[붙임 1] 신청서 1부

「2024년 데이터 창업·벤처기업 육성사업」

기술평가 지원프로그램 신청서

신청기업 기본정보	기 업 명				업태/업종명
	주 소		(본 사) (연구소)
	사업자등록번호				기업구분	□ 중견		□ 중소
	설 립 일		20 . . .		기업형태	□ 법인		□ 개인
	주생산품				상시 근로자수 (‘23년)	명
	지적재산권		특허출원/등록( 건), 상표출원/등록( 건), 실용신안( 건), FDA( 건), CE( 건), 기타( 건)
	기업인증		벤처기업(), HACCP( 건), ISO( 건), GMP( ), 이노비즈(), 메인비즈(), 기타( )
대 표 자	성 명				휴 대 폰
지원분야 및 금액	지원분야				지원금액 (VAT 제외)		추진기간
					천원		2024.00.00~00.00
					천원		2024.00.00~00.00
담당자	성 명				부서/직위
	전 화				휴 대 폰
	FAX				E-MAIL
신청기업 주요현황	연도		2021년		2022년		2023년
	매출액		천원		천원		천원
	수출액		천원		천원		천원
	종업원수		명		명		명
	기업부설연구소 보유 유무(O/X)				이공계 연구인력		명
	기술이전 실적유무		건		투자유치경험 유무(O/X)
보유특허	구분	등록번호		지식재산권 명
	1			*주요특허명 기술
	2
	3
	외 0 건
당사는 상기 신청서상의 기재 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원 취소 등의 제재 조치에 이의가 없음을 확인하며, 「2024년 기술평가 지원 프로그램」을 신청합니다. 2024년 00월 00일 신청기업: 대 표 자: (인) (재)강원테크노파크 원장 귀하

1. 경영부문 및 기술성/성장성

기업 및 제품/서비스 현황

* (삭제요망) 연혁, 재무상태, 인력 현황, 제품 개발상태, 특허·인증 등

기술 우수성 및 제품/서비스 개발 방안

* (삭제요망) 보유특허기술 및 기술활용 제품/서비스 우수성 및 개발 방안

시장진입 및 성과 창출 방안(매출 및 수출 등)

* (삭제요망) 현 시장현황 및 시장진입, 판매계획 등

2. 투자유치 가능성

투자유치 현황 및 계획

* (삭제요망) 기투자현황 및 투자유치 활동현황, 투자유치 희망 규모, 투자유치 계획(투자규모, 투자유치일정, EXIT계획) 등

기술평가서 필요성 및 활용계획

* (삭제요망) 기술평가서 지원 필요성 및 활용계획(마케팅, 영업, 투자유치 등)

[붙임 2] 정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인(기업) 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

(재)강원테크노파크에서는 「2024년 기술평가 지원 프로그램」신청과 관련하여 기업에 대해서 개인정보 및 기업정보에 대한 조회를(사업 및 신용정보) 통해 신청 자격 검토 등에 관하여 귀하(사)의 동의를 얻고자 합니다.

< 수집·이용에 관한 사항 >

○ 수집·이용 목적 : 사업 참여 신청 자격 검토, 프로그램 추진, 기타 프로그램 관련 안내를 목적으로 함.

○ 수집·이용 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 사업자등록번호, 기업 고용, 매출 및 사업내용 등 사업추진에 필요한 항목

○ 정보 보유 및 이용 기간 : 사업종료 후 3년간

○ 동의 거부 및 동의 거부시 불이익

- 위 정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수이므로 이에 동의하여야 이후 절차를 진행할 수 있으며 동의하지 않는 경우 본 사업에 신청이 불가함.

당사는 위의 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 당사의 기업·개인정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2024년     월      일

기업명:

대표자:                    (서명 또는 인)

[붙임 3] 성과제출 확약서

【기술평가 지원사업 성과제출 확약서】

당사는 강원테크노파크에서 지원하는 「기술평가 지원사업」을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1.  지원 사업을 수행하기 위해 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출 내용 중 허위 사실로 밝혀질 경우 본 사업은 물론 향후 강원테크노파크에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 사업의 원활한 운영을 위하여 강원테크노파크 요청에 적극 협조하며, 지원 이후 투자확보 실적 제출, 사후관리 및 만족도조사 등에 최대한 성실히 응한다.

3. 당사는 기술평가보고서상의 정보가 사업 성과분석 등 공공의 목적을 위해 일부 활용되는 데에 동의하며, 이에 대해 이의를 제기하지 않는다.

2024.  .  .

기 업 명 :

대표자명 :               (서명 또는 인)

강원테크노파크원장 귀하