[양식 1] 사업신청서 및 기업소개서

디지털트윈 융합 의료혁신 선도사업 디지털트윈 플랫폼 활용 수요 기업 모집 신청서
기업 일반 현황	회사명	(한 글)
		(영 문)
	사업자번호					법인번호
	대표자명					대표번호			033) 000-0000
	기업형태	□ 법인 □ 개인				홈페이지
	본사주소
	사업장주소
	설립일	0000. 00. 00.				종업원수			명
대표자 정 보	성명					부서
	직위					전화번호
	핸드폰					이메일
실 무 책임자 정 보	성명					부서
	직위					전화번호
	핸드폰					이메일
신청 항목	선택사항 (1개이상 작성)	☐IP R&D ☐BM개발 ☐데이터활용 ☐글로벌 진출지원
		1순위					2순위
당사는 제반 지침을 준수하며 본 사업에 성실히 참여하고자 신청서를 제출합니다.
2024년 00월 00일
					기 업 명 :						(인)
					대 표 자 :						(인)
첨부 자료	사업자등록증 사본 1부. 2. 국세·지방세 완납 증명서 원본 각 1부. 3. 최근 3개년 재무제표(2022, 2023, 2024년도) 사본 각 1부. 4. 기타자료(기업 및 제품 소개자료, 보유 특허 관련 자료, 투자유치 관련 IR 자료 등)
재단법인 강원테크노파크 원장 귀하

디지털트윈 융합 의료혁신 선도사업

디지털트윈 플랫폼 활용 수요기업 모집 신청서

□ 기업소개

기업명										대표자
기업 소개	ㅇ 기업소개내용 자유롭게 기재해주세요. ㅇ 설립배경, 주요사업분야, 기업가치 핵심요소 등
기업 연혁 및 실적	연월		주요내용
	0000.00		ㅇ주요연혁 및 실적(계약체결, 포상, 인증 및 특허 취득 등) 등 기재
재무 현황	2022년					2023년								2024년
	자본금			천원		자본금							천원	자본금					천원
	자산총계			천원		자산총계							천원	자산총계					천원
	부채총계			천원		부채총계							천원	부채총계					천원
	매출액			천원		매출액							천원	매출액					천원
특허 및 인증	인증		인증명				품목				인증번호						인증기관
	특허		종류 (특허, 실용신안)		명칭 (발명 또는 고안)				특허번호						특허권자/ 실용신안권자			구분 (등록, 출원)

□ 신청내용 상세 (페이지 초과작성 가능, 최대 3페이지 이내)

1. 주력제품 소개 (차별화 및 경쟁력)

- 주력 제품 및 서비스 소개

- 당사만의 핵심기술 및 경쟁력

2. 타켓 시장 및 사업성

- 주요 타겟시장, 주요 고객층

제품의 시장성

3. 디지털트윈 필요성 및 활용 계획

- 디지털트윈 필요성 및 활용 계획

4. (선택항목) 항목별 필요성 및 추진계획 (1-2순위 순서대로 작성)

- 선택사항 관련 지원이 필요한 이유 및 지원을 통한 기대효과 작성

· ip r&d: 보유기술현황 및 개발 방향 등(기술(특허)관련 자료 별도 첨부)

· bm개발: 보유역량 및 사업화 추진 방향 등(기업(제품)소개자료, IR 및 투자유치 관련 자료 별도 첨부)

· 데이터활용: 데이터 활용 목적, 데이터 정의, 연구계획 등

· 글로벌 진출지원: 주요제품, 수출현황 및 향후계획 등(인증 및 마케팅 자료 별도 첨부)

5. 기대 효과

- 지원사업을 통한 기대효과

[양식 2] 참여확약서

참 여 확 약 서

당사는 (재)강원테크노파크에서 추진하는 『디지털트윈 플랫폼 활용 수요기업 모집』을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (재)강원테크노파크에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 (재)강원테크노파크의 요청 및 기타 수반되는 자료요청 및 설문조사 등에도 적극 협조하며, 기한 내에 협조가 이루어지지 않을 경우 향후 (재)강원테크노파크의 기업지원 사업신청에 대한 제한에 이의를 제기하지 않는다.

4. 본 사업과 동일한 사업으로 (재)강원테크노파크나 타 지원기관(정부 및 공공기관)에서 지원을 받은 사실이 없음을 확인한다.

2024년    월    일

신청기업 :

대 표 자 :                 (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[양식 3] 개인정보 수집・이용・제공 동의서

개인정보 수집․이용․제공 동의서

ㅇ 본 사업에 실제 투입되는 인원을 기재하여 주십시오

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

소속기관	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 (재)강원테크노파크(이하 ‘테크노파크’)의 ‘디지털트윈 플랫폼 활용 수요기업 모집’ 사업신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 강원테크노파크가 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 강원테크노파크가 지원한 지원사업 과제의 성과조사를 위한 최소정보의 수집과 이용 ㅇ 강원테크노파크가 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) * 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 제안서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 성과자료(4대보험 가입증명서 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2024 년 월 일 (재)강원테크노파크원장 귀하

[양식 4] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	해당무
□ 유사사업으로 동일기관 또는 타 기관으로 부터의 수혜 여부 ▸ 신청기업은 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타기관)의 지원을 받고 있는 경우 ▸ 본 사업으로 전년도 지원을 받은 경우	□	□
□ 참여제한 여부 ▸ 신청일 현재 기준 과학기술정보통신부장관 등 중앙행정관서의 장으로부터 참여 제한 조치를 받은 기업 ▸ 신청기업, 신청기업의 대표자, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부 ▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도 ▸ 신청일 현재 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 ▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태에 있는 경우 ▸ 파산·희생절차·개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우