<별지 제1호 서식> (개정 '14.06.16)(개정 '16.04.22)(개정 '18.10.30)(개정 '20.11.26)

(재)강원테크노파크 입주신청서
□업 체	업체명			설 립 일 (예정일)				소 재 지
	업 태/ 종 목			주 생 산 품 목				사 업 자 등록번호
	매출액 (백만원)			영업이익 (백만원)				개발 예정 품목(기술)
	입 주 희망일			입주예정 인 력		명		희망 면적	㎡
	주 소
	신 청 분 야		바이오( ), 신소재( ), 에너지방재( ), 기타( )
□대표자	성 명				생년월일
	휴대 번호				FAX
	전화 번호 (사업체)				E-mail
(재)강원테크노파크에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (대표) (인) (재)강원테크노파크 원장 귀하
첨 부 서 류		1. 입주신청서 10부 2. 사업자등록증(사본), 법인인감증명서(원본, 최근 3개월 이내), 법인등기부등본(원본), 대표자 주민등록표 등본 (원본) 각 1부. 3. 최근 3년간 고용자료(고용보험 가입자목록), 최근 3개년도 부가가치세 과세표준 확인(원본), 최근 3개년도 재무제표 증명원(원본), 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 4. 기타증빙서류(해당기업) : 벤처·INNO-BIZ·MAIN-BIZ 기업 확인서, 각종인증서, 특허등록증, 기술협력 및 도입자료, 추천서 사본 각 1부. 등 5. 기업소개서 PPT 10부(임의양식)

Ⅰ. 기업체 현황

■ 기업체 개요

자 본 금	백만원		매 출 액	백만원
총 자 산	백만원		연간수출액	$
상 시 종업원수	경영직 : 명, 사무직 : 명, 기술직 : 명, 기능직 : 명 합계 : 명
	소 재 지				전화번호
본 사 소재지	(우편번호 : )
사업장 소재지	(1)	(우편번호 : )
	(2)	(우편번호 : )
기업인증 현 황
특기사항 (연혁, 인ㆍ허가 사항 등)

■ 대표자의 인적사항

학 력 (최종학력부터 기재)	기 간		학 교 명	수 학 상 태 (졸업, 수료, 중퇴)	전 공	학 위
	부 터	까 지
경 력 (최근경력부터 기재)	기 간		근 무 처			담당업무 및 직위
	부 터	까 지	근무처명	주요생산품	전화번호
특기사항(자격증, 상벌, 연수, 대외활동, 대표자의 연구, 기술(제품)개발 참여실적 등)

■ 입주동기 및 기대효과

입주동기	(사업의지, 준비상황, 사업화계획을 중심으로 하여 기입)
기대효과	(입주시 관련 산업의 기술적, 경제적 파급효과를 중심으로 하여 기입)

Ⅱ. 기술현황

■ 기술(제품)의 개요

기술(제품)명
기술(제품)의 내 용	(용도, 기능 및 제품화 방안)
필요성 및 기대효과	(산업파급효과, 연계기술개발 가능성 등)

※ 기타 상세자료는 첨부요망(기술내용에 대하여 대외비로 기밀유지 예정)

■ 기술(제품)의 실용화 방안

개발기술의 제품화 방안
양산기술 및 가격경쟁력 확보방안
기타 경쟁력 우위 POINT 등

■ 기술인력 현황

성 명	연 령	직 위	최종학력 / 전공	담 당 업 무	비 고 (자격증, 경력, 개발실적 등)
			/
			/
			/
			/
			/

주) 1. 참여기술인력은 기술개발 등 사업추진에 참여하고 있는 기술인력만을 기재

2. 경력과 기술자격은 사업관련분야의 해당사항만 상세하게 기재

■ 특허, 공업규격, 인증 등 보유현황(신청중 포함)

종 류	내 용	취득(인증)일자	담당기관	비고

■ 기술도입, 기술제휴(계획포함)

도입(제휴) 기술의 내용	기 간	도입(제휴)방법 (로얄티지급 등)	도입(제휴)처	활용방안

Ⅲ. 사업성

■ 시장규모 및 수요처

국내외 시장규모	(현재 및 향후 3년간 수출ㆍ입 현황을 포함하여 국내외 시장규모를 기재)
국내외 주요 수요처 현황	(수요처명, 주생산품, 수요량, 소재지, 전화번호 기입)

■ 국내외 경쟁업체 현황                                             (단위 : 백만원)

업 체 명	대 표 자	주생산품	매출액규모	소 재 지	특기사항

■ 경쟁력(타사 동종제품, 수입제품 등과 비교)

기 술 및 품 질 경 쟁 력	가 격 경 쟁 력

IV. 사업화 추진계획

1. 사업목표 및 추진방향

■ 사업목표 등

목 표	(입주 3년 후에 달성할 기술수준, 품질수준, 매출액, 수익금액 등의 목표를 기재)
중점추진방향	(사업목표를 달성하기 위한 수단, 방안 등 기재)

■ 중장기 추진계획

중장기 추진계획	(중장기적으로 추진할 사업의 목표, 추진방향 등 기재)

2. 생산 계획

■ 생산 추진전략

현 재 개 발 단 계 및 향후 추진방법	(설계, 시작품제작, 양산개발 등 현재의 제품 개발상태와 향후 사후관리, 제품개선 방법 등 기입)

■ 사업화 추진시 필요한 인·허가 사항

담 당 부 처	인·허가 내용	취득일자(계획)	비 고

■ 인력확보계획

구 분		인원 현황							확 보 방 안
		현재	1차년도		2차년도		3차년도
		계	충 원	계	충 원	계	충 원	계
관 리 부 문	임 원
	사무직
	기 타
	소 계
생 산 부 문	기술직
	생산직
	소 계
총 계

■ 시설투자계획                                                  (단위 : 백만원)

시 설 명	수 량	소요금액	용 도	설치시기	자금조달방법	비 고

3. 판매실적 및 판매계획

■ 판매실적                                                      (단위 : 백만원)

품 목	전년도			기준년도(최근결산)			특 기 사 항
	내 수	수 출	계	내 수	수 출	계
합 계

■ 판매계획                                                      (단위 : 백만원)

품 목	기준년도 (최근결산)	1차년도	2차년도	3차년도

■ 판매전략(판매경로, 판로확보 방안 등의 차별화 위주로 기재)

V. 추정손익계산 및 자금조달계획

■ 추정손익계산서                                                 (단위 : 백만원)

구 분	기준년도 (최근결산)	추정
		1차년도	2차년도	3차년도
Ⅰ. 매 출 액
- 국 내
- 수 출
Ⅱ. 매출원가
Ⅲ. 매출총이익(Ⅰ-Ⅱ)
Ⅳ. 관리비(급료, 일반관리비)
Ⅴ. 영업이익(Ⅲ-Ⅳ)

■ 소요자금 및 조달계획 ( 해당 사항만 기재 )                       (단위 : 백만원)

소 요 자 금			조 달 계 획
용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
운 전 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
시 설 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
합 계			합 계

Ⅵ. 사용 장비목록

■ 입주기업 장비 목록 및 전기용량

순서	장 비 명	규격(가로×세로×높이)	무게(㎏)	전기용량(KWH)	비 고
1
2
3
4
5

■ 입주기업 취급 약품 목록표

순서	약 품 명	위험수준(상, 중, 하)	취 급 요 령	비 고
1
2
3
4
5

■ 입주기업 위험물 취급 목록표

순서	위 험 물 명	위험수준(상, 중, 하)	취 급 요 령	비 고
1
2
3
4
5

개인정보 수집·활용 동의서

당사는 (재)강원테크노파크에서 시행하는 신규입주기업 모집에 신청서를 제출함에 따라 다음과 같이 동의합니다.

1. (재)강원테크노파크에 입주신청서를 신청하는 자로서 (재)강원테크노파크가 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해 하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 기업에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 (재)강원테크노파크 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 또한, 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익(서류(대면)심사 등)이 있을 수 있다는 점을 인지합니다.

사용 목적	1. 입주심사평가 자료 활용 2. 외부기관(중소벤처기업부, KIAT 등) 3. 입주기업 모니터링(사업진행도 조사/관리 보고서) 4. 채권추심관련 행정 절차 시
제공 기관	(재)강원테크노파크
제공 범위	1. 대표자 및 입주담당자 연락처(직장전화번호, 휴대폰, e-mail 등) 2. 회사 사업장등록번호, 매출액, 고용 등
사용 기간	입주평가일로부터 3년간

20  년    월    일

기업명 :              대 표 자 :           (서명 또는 인)

재단법인 강원테크노파크 원장 귀하