[서식 제1호] 신청서

『강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터』

리빙랩 기업지원 신청서

신청프로그램	『강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터』리빙랩 기업지원
수행기간	2023.9. ~ 2023. 12.
기 업 명			대표자
사업자등록번호			법인등록번호
설립일자			대표연락처
주 소	(우편번호) 강원 XXX XXX
매출/고용현황	연도	매출액(천원)		수출액(천원)		종업원수(명)
						기존	신규
	2020년
	2021년
	2022년
신청기업 담당자
성명/직위			사내전화
E-mail			휴대전화
사업 핵심내용 (리빙랩 운영 내용)	-리빙랩 운영 주요내용
기업소개	-회사일반소개(주력제품, 특허보유 현황, 수상현황 등)
제품소개	- 리빙랩 활용 제품소개(용도 및 사진, 상세정보 등)

리빙랩 활용 운영기관으로 참여하고자 신청합니다.

아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20  년   월     일

신청인(대표) :             (인)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제2호] 세부 계획서

『리빙랩 기업지원』세부계획서

1. 신청 개요

가. 대표 운영기관 기본정보

기 관 명		대표자명
설립일자	년 월 일	설립근거(법)
사업자등록번호	-	법인등록번호	-
소 재 지(주소)

2. 신청기관 역량

가. 최근 3년간 사업 운영 성과

※ 해당 사항 있을 경우 작성

(1) 사업 운영 실적

연번	과제명	목적	기간	소요예산(백만원)
1				총 백만원
2
3

※ '20~'22년도에 완료된 과제를 기재

(2) 사업 운영 성과

※ 사회적·경제적 파급효과 등 자유서술

3. 리빙랩 운영 목표 및 전략

가. 목표 및 중점 추진전략

※ 작성양식은 자유롭게 수정 가능

목표		○
추진전략		○

나. 리빙랩 운영 계획

※ 운영기관(협력기관)으로서 리빙랩 운영 계획

- 리빙랩 참여 대상자

- 리빙랩 운영 기간

- 리빙랩 운영 방법 및 내용

(서비스 개요도, 사진 등 서비스 내용을 확인할 수 있는 자료가 있을 경우 첨부)

지원 기간 종료 후 결과보고서 제출

*리빙랩운영 결과보고서(사용자 만족도 및 사용성 평가 결과 포함)

-리빙랩 운영 기대효과

4. 사용자 관리 전략

가. 사용자 모집 및 운영 전략

※ 모집 및 교육·관리, 참여 유도 방안

나. 사용자 데이터 활용 계획

※ 리빙랩 운영 종료 이후 사용자 피드백 및 데이터 활용 계획

[서식 제3호] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

【 개인(기업)정보 수집·이용 동의서 】

「강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」 리빙랩 기업지원 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)강원테크노파크의 「강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」 지원 프로그램에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

②  지원 프로그램 신청 기업의 정보를 조회(기업명, 사업자등록번호, 이름, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호, 계좌 정보 등)하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년간 보관됨

※ 보조금 관리에 관한 법률 제25조 ③항 관련 보조사업 수행과 관련된 자료는 5년간 보관

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가.

※ 「강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」 지원 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보제공	개인정보보호법 제15조 1항에 의거, 본인의 개인정보를 (재)강원테크노파크에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

2023.     .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                   (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제4호] 지원사업 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸신청과제가 (재)강원테크노파크 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원 된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용 정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
“강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성”의 리빙랩 기업지원 프로그램 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제5호] 청렴 서약서

청렴 서약서

【 청렴 서약서 】

「강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」리빙랩 기업지원 프로그램과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 (재)강원테크노파크의 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 (재)강원테크노파크, 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 (재)강원테크노파크, 지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후  「강원남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」 리빙랩 기업지원 프로그램 선정 취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2023.     3 .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                    (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제6호] 기업부담금 출자 확약서

기업부담금 출자 확약서

【 기업부담금 출자 확약서 】

「강원 남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성」 리빙랩 기업지원 프로그램의   성공적 추진을 위해 아래와 같이 기업부담금으로 출자할 것을 확약합니다.

▢ 개    요

○ 수행기업 :

○ 수행기간 :

○ 총사업비 :                             (기업부담금 :             )

▢ 기업부담금내역

지원프로그램	기업부담금액(원)	비율(%)	출자내용
리빙랩 기업지원		20%

2023.    3  .      .

업 체 명 :

대 표 자 :                (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하