【별지 제5호】프로젝트 신청기업 자가진단표

지역특화 프로젝트 □레전드 50+□ 신청기업 자가진단표

※ 신청대상 : ｢지역중소기업법｣ 상의 지역중소기업으로 강원특별자치도 모집공고일 기준 아래 [신청자격 요건]에 해당하면서, [신청제외 대상]에 해당하지 않는 기업

□ 신청 프로젝트

프로젝트명
과제(주제)명
지역(시·도)명		담당 주관기관
신청기업명		사업자등록번호

□ 신청자격 요건 (모두 ‘해당’이어야 신청 가능)

구 분		신청자격 요건	해당	비해당
공통	1	ㆍ｢지역중소기업법｣ 상의 지역중소기업 (중소기업1) 또는 중소기업협동조합2)) 1) 「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업자 2) 「중소기업협동조합법」 제3조제1항제1호부터 제3호에 따른 중소기업협동조합	□	□
	2	ㆍ사업장소재지가 강원특별자치도에 소재하는 기업	□	□
개별	3	ㆍ강원특별자치도 소재 지역중소기업으로 반도체 소부장기업 및 센서·모듈기업	□	□
	4	ㆍ그 외 지원사업별 신청자격 요건에 부합하는 기업 (선택한 지원사업에 한함) * 개별 신청자격 요건은 참여기업 선정계획 공고의 별첨자료 참조	□	□

□ 신청제외 대상 (모두 ‘비해당’이어야 신청 가능)

구 분		신청제외 대상	해당	비해당
공통	1	ㆍ휴·폐업 중인 기업	□	□
	2	ㆍ국세 또는 지방세를 체납 중인 자 또는 기업	□	□
	3	ㆍ한국신용정보원의 ｢일반신용정보관리규약｣에 따라 연체, 대위변제·대지급, 부도, 관련인, 금융질서문란, 회생·파산 등의 정보가 등록되어 있는 기업	□	□
	4	ㆍ｢민사집행법｣에 따라 채무불이행자명부에 등재되거나, 신용정보집중기관(은행연합회 등) 또는 금융기관에 의해 채무불이행자(체불사업자 포함)로 등록되거나 불량거래처로 규제 중인 기업	□	□
	5	ㆍ임직원의 횡령·배임 등 사회적 물의를 일으키거나, 그 밖의 허위 및 부정한 방법(제3자 부당개입 등)으로 신청한 자 또는 기업	□	□
개별	6*	ㆍ의무사항(보고서/성과실적 제출, 정산금/환수금 납부 등)을 불이행하거나, 각종 법령 위반(사업비 목적 외 사용 등)으로 국가연구개발사업, 정부지원사업, 지역산업육성사업 등에서 제재 중인 기업 (선택한 지원사업에 한함)	□	□
	7*	ㆍ그 외 지원사업별 지원제외 대상에 해당하는 기업 (선택한 지원사업에 한함)	□	□
	* 개별 신청제외 요건은 시·도별 참여기업 선정계획 공고의 별첨자료 참조

【별지 제6호】프로젝트 참여기업 신청서(양식)

지역특화 프로젝트 □레전드 50+□ 참여기업 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청기업이 작성하지 않습니다.
신청(접수)번호					신청(접수)일자
프로젝트명	※ (필수) 해당 시·도 지자체 공고문을 참고하여 참여하고자 하는 프로젝트명 작성
과제(주제)명
지역(시·도)명	※ (필수) 해당 지역(시·도)명 작성(ex.강원)				담당 주관기관	※ (필수) 해당 프로젝트 주관기관명 작성
신청기업명	필수 작성				법인등록번호
사업자등록번호	필수 작성				설 립 일 자	년 월 일
대 표 자	필수 작성				생 년 월 일	년 월 일
사업장소재지	주소 작성				전 화 번 호	( ) - -
(□본사, □지사)	※ 프로젝트 해당 시·도에 속하는 사업장				팩 스 번 호	( ) - -
주생산품목 (표준산업분류)					수 출 품 목 (HS CODE)	(해당시 작성)
참여기업 책 임 자	성 명 :		직 위 :			전 화 :
	E-mail :					휴대폰 :
신청기업 주요현황 수출업력( 년)2)	구 분	2020년			2021년	2022년		2023년 ※ ( )월 현재
	매출액(백만원)1)							(해당시 작성)
	수출액(백만원)2)	(해당시 작성)			(해당시 작성)	(해당시 작성)		(해당시 작성)
	종업원수(명)3)
1) 매 출 액 : (’20~’22) 표준재무제표(결산·확정) 또는 (’23) 회계법인, 세무서 등에서 공인된 재무제표 기준(해당시 작성) 2) 수 출 액 : (’20~’22) 수출실적증명서(직접) 기준, 수출액 및 수출업력(해당시 작성) 3) 종업원수 : (’20~’22) 원천징수이행상황신고서 간이세액(A01)의 인원수(대표자 제외) 또는 국민연금사업장가입자명부(대표자 제외) 또는 고용보험가입자명단 가입자수(대표자 제외) 또는 4대 사회보험가입자 가입내역(대표자 제외)
연차 지원분야	1차년도(2024년)			2차년도(2025년)			3차년도(2026년)
	(1~3차년도 포함 최소 2개 지원사업 선택)
컨 설 팅	□ 중소기업 혁신바우처			□ 중소기업 혁신바우처			□ 중소기업 혁신바우처
수출지원	□ 수출바우처			□ 수출바우처			□ 수출바우처
정책자금	□ 중소기업 정책자금(융자)			□ 중소기업 정책자금(융자)			□ 중소기업 정책자금(융자)
창업성장	□ 창업중심대학			□ 창업중심대학			□ 창업중심대학
제조혁신	□ 스마트공장			□ 스마트공장			□ 스마트공장
사 업 화	□ 지역주력산업육성			□ 지역주력산업육성			□ 지역주력산업육성
수요금액	( ) 백만원			( ) 백만원			( ) 백만원
기재한 내용이 사실임을 확인하며, 지역특화 프로젝트 □레전드 50+□ 참여를 신청합니다. 별첨 : 참여기업 수행계획서(별지 제3호) 및 증빙서류 일체 20 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) (강원특별자치도지사) 귀하

【별지 제7호】프로젝트 참여기업 수행계획서

1. 프로젝트 참여 개요

구 분	주 요 내 용
과제(주제)명	ㆍ프로젝트에 참여하여 수행하고자 하는 과제(주제)명 작성 (예시: ㅇㅇㅇ 효율화를 위한 ㅁㅁ 산업분야 기술적용 및 시제품 제작)
요약내용	ㆍ프로젝트 참여기업으로 신청(참여)하게 된 배경 및 목적, 수행계획(내용)에 대한 개괄적 소개,

2. 프로젝트 참여 필요성

ㆍ프로젝트 참여에 대한 필요성, 시급성 등을 작성

3. 참여기업 달성 목표

ㆍ프로젝트 참여를 통해 참여기업으로서 달성하고자 하는 목표

4. 참여기업 수행계획(내용)

년 차	주 요 내 용
1차년도 (2024년)	ㆍ1차년도 수행계획 및 내용(신청 예정인 지원사업 및 사업수행 계획/내용)
2차년도 (2025년)	ㆍ2차년도 수행계획 및 내용(신청 예정인 지원사업 및 사업수행 계획/내용)
3차년도 (2026년)	ㆍ3차년도 수행계획 및 내용(신청 예정인 지원사업 및 사업수행 계획/내용)
최종 수행 계획 및 내용	ㆍ프로젝트 참여를 통해 최종적으로 달성하고자 하는 계획, 내용 또는 모습

5. 프로젝트 전·후 참여기업 기대효과

ㆍ프로젝트 참여로 인하여 기대되는 성과, 향후 매출향상 및 판로개척 가능성, 고용창출, 프로젝트 산업적인 파급효과 등 기재

6. 참여기업 주요현황

6-1. 참여(신청)기업 연혁

년 월	주 요 내 용 (설립, 상호/대표변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등)
	ㆍ
	ㆍ
	ㆍ

6-2. 참여기업 대표자 경력

성 명		동종업종 종사기간		포상ㆍ상훈
주요학력	졸업년월	학교(교육기관)		학과(전공계열)	졸업여부
					졸업/수료/중퇴
주요경력	근무기간	근 무 처		근무처 업종	최종직위

6-3. 참여기업 책임자 현황

성 명		직 위		연락처(휴대폰)
최종학력/전공	석사/경영	생년월일		이 메 일
주요경력	근무기간	근 무 처		근무처 업종	최종직위
지타 특이사항	ㆍ포상·수상 경력 ㆍ논문게재, 특허 출원·등록 등

6-4. 주생산품 및 보유기술

구 분	주 요 내 용 (설립, 상호/대표변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등)
제품용도/특성	ㆍ주력 생산품의 용도 및 특성 기재, 기업의 주생산품 설명
제품생산/공정	ㆍ기업의 주생산품 생산공정 및 업무흐름 등 기재
시장상황	ㆍ국내외 시장상황 등 기재(주요 수요처, 경쟁업체 현황 등)
기술경쟁력	ㆍ기업이 보유중인 핵심기술/설비 등, 기술개발 환경, 품질관리 현황 등 기재 ㆍ국내외 경쟁사와의 제품/기술/품질/가격 등 비교
지식재산권 및 인증 현황	ㆍ지재권 출원/등록 및 인증현황(ex. KS, KC, CE 등) 기재

【별지 제8호】관리시스템 정보활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용 동의서

□ 정보활용 목적

① 중소벤처기업부 지역특화 프로젝트 □레전드 50+□의 효율적인 관리를 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업(기관), 지원기업(기관) 지원이력 정보의 수집·조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업(기관)정보 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청·관세청·고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집 및 활용

□ 수집·조회 및 활용 정보

① (지원이력 정보) 사업자등록번호 등 기업(기관)의 식별정보, 신청일 및 지원금액 등 지원사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보·행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업(기관)의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로 재무정보(매출액 등), 창·휴·폐업일, 소득세원천징수 인원 등, 관세법 제116조의 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업(기관)의 인증·확인 정보로써 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집·조회 및 활용 기관

① 해당 프로젝트 또는 지원사업의 소관부처(집행기관 포함)

② 중소기업 지원사업 통합관리시스템 운영기관

□ 정보동의 효력기간

① (효력발생 시점) 기업(기관)의 프로젝트(지원사업 등) 신청 시 본 동의서를 제출 완료한 시점 이후

* 제공 목적 달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유·이용

② (정보수집 시점) 기업(기관)의 프로젝트(지원사업 등) 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간(보유 정보가 없는 경우 수집하지 않음)

※ 본 서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 지역특화 프로젝트 □레전드 50+□의 효율적인 관리 및 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 집행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업(기관)정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

기업(기관)명 :                              / 대표자명 :               (인)

※ 본인(기업 또는 기관)은 위 각 정보의 수집·조회 및 활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【별지 제9호】기업정보 제3자 제공 동의서

유관기관 정보공유를 위한 기업정보 제3자 제공 동의서

□ 정보제공 목적

① 중소벤처기업부 및 산하공공기관, 지자체 및 지역특화 프로젝트 □레전드 50+□ (이하 “프로젝트”)주관기관 지원사업 간 연계지원 및 후속지원 활용

② 중소벤처기업부 등 중앙부처 및 지자체 중소기업 지원사업 안내

③ 중소기업을 위한 데이터기반 행정활성화 및 공동활용기반 마련 등

□ 정보제공 항목

ㅇ 사업자·법인등록번호, 기업명, 프로젝트·지원사업명, 신청·선정·지원일자, 사업장소재지(주소), 지원금액, 주생산품목 등 프로젝트 참여기업 기업정보

□ 기업정보를 제공받는 자

① 중소벤처기업부

② 중소벤처기업부 산하공공기관(중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원, 기술보증기금, 소상공인시장진흥공단, 중소벤처기업연구원, 신용보증재단중앙회, 중소기업유통센터, 한국벤처투자(주), 장애인기업종합지원센터)

③ 정부(중앙부처, 지자체)

④ 프로젝트 주관기관(지역혁신기관)

□ 보유·이용 기간

ㅇ 프로젝트 및 지원사업 참여종료 후 5년간

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

ㅇ 중소기업은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 정부, 중소벤처기업부 및 산하공공기관, 프로젝트 주관기관에 정보 미제공에 따른 일부 서비스를 제공받으실 수 없음을 알려드립니다.

본인은 중소기업기술정보진흥원이 위의 제공항목을 정부, 중소벤처기업부 및 산하 공공기관, 프로젝트 주관기관에 제공하는 것에 동의합니다.

￭ 필수적 정보  (동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐)

년    월    일

기업(기관)명 :                              / 대표자명 :               (인)

※ 본인(기업 또는 기관)은 위 각 정보의 제3자 제공에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【별지 제10호】개인정보 이용동의서 및 청렴서약서

참여의사 확인ㆍ개인정보 이용동의서 및 청렴서약서
프로젝트명	※ (필수) 해당 시·도 지자체 공고문을 참고하여 참여하고자 하는 프로젝트명 작성
과제(주제)명
지역(시·도)명	※ (필수) 해당 지역(시·도)명 작성(ex.강원)		신청기업명	※ (필수) 해당 프로젝트 신청기업명 작성
성 명	직위(직급)	프로젝트 내 역할1)	주민등록번호2)	국가연구자번호3)	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표자	대표자	000000- 0000000
		실무자	000000- 0******
1) 프로젝트역할 : 참여기업 대표자가 책임자를 겸할 경우에는 ‘대표자 겸 책임자’로 기입하고 1줄만 작성 2) 주민등록번호 : 참여기업 대표자 및 책임자는 전체, 실무자는 생년월일 및 성별 식별정보까지만 기입 3) 국가연구자번호 : 국가연구개발사업 참여 이력이 있거나 국가연구자번호(www.iris.go.kr)가 있는 경우 기입
□ 대표자의 참여의사 확인 및 참여자의 개인정보 이용 동의 프로젝트 참여를 위해 제출한 지역특화 프로젝트 □레전드 50+□(이하 “프로젝트”) 참여기업 수행계획서 내용과 관계기관 간 상호 신뢰를 통한 수행에 동의하며, 참여기업으로 선정 시 관련 규정을 준수하면서 본 프로젝트에 적극 참여하겠습니다. 아울러, 심의 과정에서 채무불이행 등 신용조회 및 관리를 위한 개인정보 이용에 동의합니다. 1. 수집·이용 목적 ① 국가연구개발사업, 정부출연(지원)사업 등에서 참여제한 중에 있는지를 비롯하여, 채무불이행 정보 등 신용조회, 기타 신청 및 지원제외 대상 여부의 확인 ② 프로젝트 참여기업 선정, 수행계획서 제출 등 참여기업의 선정·평가 및 관리 ③ 기업 및 대표자, 책임자, 실무자 등의 프로젝트 수행 적정성 등을 위한 관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호(또는 여권번호), 전화(휴대폰)번호, 직장(자택)주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원 및 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연(지원)사업 수행실적, 지출 관련 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 지자체, 전담기관 또는 프로젝트 주관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 수행과정에서 추가 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 명단에서 제외되거나, 심사에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지하였음을 확인합니다. □ 청렴서약 본인은 중소벤처기업부, 지자체, 전담기관 및 프로젝트 주관기관이 추진하는 프로젝트의 참여기업으로 선정되어 프로젝트를 수행함에 있어, 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 프로젝트의 목표를 효율적으로 달성하기 위하여 최선을 다하고, 관련 규정이 정하는 절차와 방법에 따라 프로젝트를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구·제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 윤리경영에 앞장서, 국민으로부터 신뢰받는 깨끗하고 투명한, 청렴한 프로젝트(지원사업)를 수행하겠습니다. 년 월 일 기업(기관)명 : 대표자명 : (직인) / (인감) (강원특별자치도지사) 귀하