[ 신청서식 – 2 ]

수행기관 대표의 참여의사 확인서
사 업 명	반도체 연구개발 지원사업
과 제 명
주관기관		총괄책임자
참여기관 (책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
위의 기술개발과제 수행을 위하여 제출한 강원 이모빌리티 R&D 지원사업 사업계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 기술개발 수행에 동의하며, 본 과제가 평가를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 강원도 첨단산업 기술개발사업 운영요령의 제반사항을 준수하면서 기술개발사업에 적극 참여하겠으며, 참여기업의 경우 개발완료 후 최종평가 결과에 따라 해당 기술료의 납부 규정도 준수할 것을 확약합니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2024 년 월 일 (주관기관명) (대표자) (총괄책임자) (인) 또는 (서명) (인) 또는 (서명) (참여기관명) (대표자) (참여기관책임자) (인) 또는 (서명) (인) 또는 (서명)

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감, 대학 및 공공연구소의 경우는 직인을 각각 날인하고, 총괄책임자, 참여기관 책임자도 날인 또는 서명하여야 함

※ 주관기관, 참여기관 등 수행기관 모두가 1장에 확인서를 날인하는 것이 원칙임(부득이한 사정이 있는 경우 수행기관별로 제출 가능)

[ 신청서식 – 3 ]

과제 참여자의 개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약서
소속기관	성명	직위	주민등록번호 (뒷번호 생략)	본 사업참여율	고유식별정보 수집·이용 동의 (자필서명)	개인정보· 과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약 (자필서명)
			123456-1******
수행기관 동의란
수행기관명			법인번호 (개인사업자는 사업자번호)			법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)
1. 본인(또는 본 수행기관)은 강원도 또는 전담기관이 강원도 이모빌리티 R&D 지원사업 과과 관련하여 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 다음의 개인정보 및 과세정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 연구개발과제 평가위원 제외(제척, 기피)대상 확인, 참여제한, 채무불이행, 1인당 과제참여 수 제한 초과여부, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보 및 과세정보의 항목 이름(영문이름), 성별, 주민등록번호 또는 외국인등록번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 지급기준 정보(연봉, 월 수령가능금액 등), 사업과 연관된 신용정보, 기타 연구개발비 심사에 필요한 과세정보 등 ③ 개인정보·과세정보를 제공받은 자, 보유 및 이용기간 강원도 또는 전담기관이 본인(또는 본 수행기관)의 개인정보 및 과세정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유 ④ 수집·이용 동의 거부권 및 거부에 대한 불이익 정보주체는 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있음 2. 본인(또는 본 수행기관)은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 제11조의2제2항, 제3항, 제4항, 산업기술혁신촉진법 제11조의2, 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제12조의4, 제25조, 과세기본법 제81의13제1항제7호 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공됨을 동의합니다. - 해외기관이 포함된 과제의 경우, 보안관리요령 제10조에 따라 보안등급 판정을 위해 전략기술 해당 여부에 대한 의견조회 목적으로 전략물자관리원에 제1항의 정보를 제공하며, 해당 업무가 종료되는 때까지 보유 3. 과제참여자의 주민등록번호(또는 외국인등록번호)는 산업기술혁신촉진법 시행령 제58조 및 국가연구개발사업의 관리등에 관한 규정 제33조의 6에 근거하여 수집·이용하고 있으며, 법령에 근거한 목적외 이용 또는 제3자 제공은 하지 않음을 알려드립니다. □ 청렴서약 본인(또는 본 수행기관)은 강원도 및 강원테크노파크가 주관하여 시행하는 R&D 지원사업의 연구과제에 선정되어 연구개발을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 연구과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 연구과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 연구비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 R&D를 수행하겠습니다. 2024 년 월 일

※ 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 연구개발사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ 참여연구원 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

※ 개인정보보호법 제22조 및 동법 시행령 제17조에 따라 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호) 수집·이용시 다른 개인정보 항목과 분리하여 구분 동의가 필요하며, 이에 모든 과제 참여자는 본 서식내 ‘고유식별정보 수집·이용 동의’ 및 ‘개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약’ 란에 각각 서명하여야 함

[ 신청서식 – 4 ]

과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 공지된 기술 및 지식재산권 존재 여부 ▸ 공지된 기술 및 지식재산권으로 인하여 중복투자, 기술개발의 필요성 또는 사업화에 우려가 있는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 및 참여연구원이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 사업개시일이 3년 이상된 기업의 경우 최근 2개 회계연도말 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가등급이 “BBB 이상”인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 경우는 해당 결산만 적용 ※ 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함 ※ 자본전액잠식이면 부채비율 500% 이상에 포함		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과, 최소 참여율 여부 등
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 협약 월을 기준으로 국가연구개발사업 과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제 수행 참여율이 100%를 초과 하였는가?		( )	( )
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 신청과제의 참여율이 10% 이상인가?		( )	( )
▸ 최근 3개년도 계속 이자보상비율이 1미만에 해당하는가? (해당될 경우에 한계기업으로 분류됨)		( )	( )
▸ 성실수행(조기종료(성실수행) 과제수가 사전지원제외 사항에 해당 하는가?		( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 주관기관, 참여기관이 기타 공고상의 신청자격을 보유하고 있는가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2024 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)

신청 자격 적정성 확인서

[ 신청서식 – 5 ]

참여기관의 강원도 이전 확약서
사 업 명	반도체 연구개발 지원사업
과 제 명
주관기관		총괄책임자
참여기관 (책임자)
위의 기술개발 과제수행을 위하여 제출한 사업계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 기술개발을 수행할 것이며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 하기 수행기관은 본 설립확약서에 확인한 바에 과제 수행기간 내에 이전 할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 (확약대상자) (대표자) (과제책임자) (인) (인) (재)강원테크노파크 원장 귀하

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감을 날인하여야 함