2024년 강원지역기업 성장사다리 지원사업 전문위원 신청서

1. 인적사항

사 진

성명

(국문/영문)

홍길동

(Hong Gil Dong)

생년월일

1980.12.31

소속(직장)/직위

연락처1

(유선번호)

02-1234-5678

연락처2

(휴대폰 번호)

010-1234-5678

e-mail

gildong@koreamedical.kr

주소

(12345 )

3. 최종학력

연도(부터 ~ 까지)

학교명

전공명

학위

2002~2010

한국대학교대학원

의료정보학

박사

4. 경력

연도(부터 ~ 까지)

기업·기관명

직위(직급)

비고

5. 신청 전문기술 분야

※  연구·데이터, 윤리·법률, 정보보호·보안

1 전문분야

연구·데이터

(활동년수 :               년)

2 전문분야

윤리·법률

6. 경력 기술

전문분야별 프로젝트 및 간략 업무 경력 기술

제출

서류

1. 전문위원 자격확인서

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

3. 기타 자격을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본, 등)

2024 년        월        일

신청인 :               (인)

(재)강원테크노파크  귀 중

(공통) 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

“(재)강원테크노파크”는 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집ㆍ이용 목적

- 중소벤처기업부가 총괄하는 2024 강원지역기업 성장사다리 지원사업 지원기업 지원을 위해 전문위원 명단을 요청하는 자에게 제공 목적

□ 수집ㆍ이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 연락처(유선전화번호, 휴대폰 번호), 이메일, 학력사항, 증명사진,경력사항, 신청전문분야, 전문기술분야 활동년수, 기타 자격을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등)

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 3년간 보유되며, 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 전문위원 위촉을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 또한 동의하지 않으시는 경우 본 전문위원에 위촉이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인정보 수집‧이용에 관한 동의 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 2024 강원지역기업 성장사다리 지원사업을 수행하기 위해 전문위원 제공을 요청하는 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 2024 강원지역 성장사다리 지원사업 지원기업 서비스 공급 전문위원 위촉에 활용합니다.

□ 제공할 개인정보의 항목

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인정보는 제공된 날부터 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 전문위원에 위촉이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인정보 제3자 제공에 대한 동의 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

년      월      일

동의자 성명   :             (서명 또는 인)