기술이전 지원 신청서

2024년 강원특별자치도 수소전문기업 육성지원사업

『기술이전 지원』 참가신청서

기  업  명

사업자등록번호

주      소

주 생산품목

대  표  자

대표자 연락처

실무담당자

(이름 / 직위)

/

담당자 연락처

담당자 E-mail

2024 강원특별자치도 수소 전문기업 육성지원사업 기술이전 지원 프로그램에 지원하기 위하여

본 신청서를 제출합니다.

□ 예상소요비용 : 0원(부가세 제외)

- 기관지원금 : 0원(부가세 제외)

- 기업부담금 : 0원(부가세 제외)

□ 붙임서류 : 1. 사업자등록증 사본 1부

2. 2022년, 2023년 재무제표 각 1부

3. 4대 사회보험 사업장 가입자명부(제출일 기준) 1부

4. 정보 활용 동의서, 사업성과 협조확인서(붙임) 각 1부

2024년  5월   일

기 업 명	대 표 자	서명/직인

강원테크노파크원장 귀하

1. 기업 현황

구    분

주요내용

제품명 및 기술

회사소개

* 대외수상 및 선정, 기술 제휴, 특허/인증, MOU 등 주요경영 사항

일 시	주요내용	비 고
2012. 03	기업설립
2013. 04	제 1공장 설립
2013. 05	MOU체결	한국관광공사

주 생산품

및 기술 소개

* 기업의 제품 또는 기술 소개

※ 제품에 대한 “이미지” 파일을 첨부 및 설명

시장분석/

경쟁자분석

* 제품 시장 경쟁력 (국내외 기술 및 사업현황, 자사 제품 경쟁력 등)

* 객관적인 데이터 활용해 목표 시장과 소비자 분석, 현황 및 시사점 도출

산업재산권

보유현황

* 지원기업 산업재산권(특허, 실용신안, 상표, 인증 등) 보유현황 기재

* 국내외 인증 획득현황 등

2. 기술이전 세부내용

구    분

주요내용

이전 기술 개요

※ 기술명, 기술이전 기관, 기술 유형 등

이전 기술 계획

※ 기술이전 계획

판로계획

※ 판로개척 계획

활용방안

※ 이전 기술 활용방안

기대효과

※ 매출증대 등 성과창출 가능성 상세히 기술

예상 소요비용 산출

<기관지원금>

내 역	금 액(공급가액)
	0원
	0원
	0원
합계(부가세 제외)	0원

<기업부담금>

내 역	금 액(공급가액)
	0원
합계(부가세 제외)	0원

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집 ∙ 이용 목적

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2. 개인정보 수집항목

- 지원신청서 기재내용(대표자명, 업체명, 연락처, 휴대폰번호, E-Mail, 사업장주소 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보 이용 및 보유기간 : 개인정보 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료되는 시점부터 5년간 보관 후 폐기

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2024년    월      일               성명 :                  (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

사업성과 협조 확인서

『2024 강원특별자치도 수소 전문기업 육성지원사업』 사업에 참여한 당사는 본 사업을 수행함에 있어서, 향후 기업 일반현황조사 및 사업성과(매출 및 고용) 분석 및 관리를 위한 정기적인 모니터링과 보고 등에 협조할 것을 확인합니다.

회사명 :

서명일 :  2024.   5.    .

대표자 :                (인)